Inschrijfformulier
Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij deze apotheek. Na inschrijving heeft u altijd toegang tot uw persoonlijke informatie. Uw actuele medicatie gegevens zijn altijd toegankelijk, waar u ook bent. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.
Om uw privacy te beschermen vragen wij u om behalve uw naam en adresgegevens ook uw BurgerServiceNummer (BSN) op te geven. Het BurgerServiceNummer (BSN) is het unieke persoonsnummer van iedere burger die ingeschreven staat in de Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens (GBA).