Inschrijfformulier

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij deze apotheek. Na inschrijving heeft u altijd toegang tot uw persoonlijke informatie. Uw actuele medicatie gegevens zijn altijd toegankelijk, waar u ook bent. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.

Om uw privacy te beschermen vragen wij u om behalve uw naam en adresgegevens ook uw BurgerServiceNummer (BSN) op te geven. Het BurgerServiceNummer (BSN) is het unieke persoonsnummer van iedere burger die ingeschreven staat in de Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens (GBA).
Persoonlijke gegevens
Voornaam *
Tussenvoegsel(s)  
Achternaam *
Geslacht *
Geboortedatum *
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon  
Mobiel *  
Email *
Patientgegevens
BSN *  
Naam huisarts *
Tel. huisarts *
Inloggegevens
Gebruikersnaam *
Wachtwoord *
Wachtwoord (nogmaals) *  

Uw wachtwoord moet minimaal 8 tekens lang zijn, en minstens één cijfer
en één letter bevatten.
Overig  Ik wens de nieuwsbrief te ontvangen
Indien u een nog niet als vaste cliënt ingeschreven staat bij de apotheek:

  Hierbij geef ik de apotheek toestemming om mijn medicatiegegevens op te vragen bij:
Apotheek:
Te:
Datum: